LET OP:

Via onderstaand formulier kunt u zich inschrijven als u in het gebied woonachtig bent zoals in het kaartje zichtbaar is.
Als u woonachtig bent buiten dit gebied is het niet mogelijk om huisbezoeken af te leggen bij spoedeisende zorg. U kunt zich echter wel inschrijven en gaat dan akkoord met het feit dat er geen huisbezoeken worden gedaan.

Nadat u alle velden correct ingevuld heeft, wordt het formulier verzonden naar de assistente.

U dient zich bij uw oude huisarts af te melden en door te geven dat u overstapt naar onze praktijk.

Wij zijn wettelijk verplicht u BSN-nummer te verifiƫren.
Dit kunt u doen op de praktijk, u dient hiervoor langs te komen met een geldig legitimatiebewijs (Paspoort, Rijbewijs, ID-Kaart, Verblijfsvergunning of statushouderkaart).
De assistente zal vervolgens u BSN-nummer controleren via het meegenomen legitimatiebewijs. Er wordt hiervan geen kopie of scan gemaakt.
Hierna bent u ingeschreven in de praktijk.

 

Leave this field blank
(Wij zijn wettelijk verplicht uw BSN-nummer te verifiƫren, we vragen u na inschrijving met uw legimatiebewijs naar de praktijk te komen.)

Ā 


Ā 

(U moet uw oude huisarts doorgeven dat u overstapt naar deze praktijk.)

U dient aan te geven of u onderstaande klachten momenteel heeft.